Niedotlenienie okołoporodowe 

Punktem wyjścia do wszelkiego rodzaju analiz jest posiadanie odpowiedniego materiału dowodowego. Niezbędne jest pozyskanie historii przebiegu ciąży od placówki, która monitorowała matkę przez cały okres ciąży. Cała historia wizyt ambulatoryjnych, a także pobytów na szpitalnych oddziałach ginekologii i patologii ciąży pozwoli ustalić przebieg ciąży zanim doszło do jej rozwiązania.

Wskazane jest pozyskanie całej historii pobytu pacjentki na oddziale położniczym, w dniu przyjęcia porodu, aż do porodu i dniu wypisania położnicy. Taka dokumentacja powinna zawierać także karty obserwacji pielęgniarskich, wykonanych wizyt, badań diagnostycznych (np. USG, badanie fizykalne) czy badań monitorujących (np. badanie KTG).

Potrzebne będzie również zgromadzenie historii pobytu matki w szpitalu po urodzeniu dziecka, a także niezwykle ważna jest dokumentacja pobytu noworodka na oddziale neonatologii.

Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta pacjent i osoby przez niego upoważnione, ma prawo uzyskać kopię dokumentacji medycznej, wszelkie wyciągi, odpisy wyników badań diagnostycznych, zarówno tych laboratoryjnych jak i obrazowych.

W celu uzyskania dokumentacji należy złożyć w szpitalu lub innej placówce wniosek o udostępnienie dokumentacji. Jeśli placówka medyczna nie udostępnia dokumentacji od ręki, na przykład z uwagi na koniczność wykonania kopii, warto rozważyć wniosek o udostępnienia dokumentacji także poprzez natychmiastowy wgląd w dokumentację. To również jest forma udostępnienia historii leczenia pacjenta.

Mogą zdarzyć się sytuacje, w których istnieje uzasadnione podejrzenie popełnienia przestępstwa przez personel medyczny, a także przypadki uniemożliwiania dostępu do historii leczenia. Wówczas wskazanym może być niezwłoczne zabezpieczenie takiej dokumentacji co może odbyć się wyłącznie na żądanie prokuratury.

Są to jednak przypadki wyjątkowe i radzimy skonsultować taką sytuację z prawnikiem (adwokatem, radcą prawnym), albowiem z naszego doświadczenia wynika, że zainicjowanie postępowania karnego nie zawsze ostatecznie odbywa się z korzyścią dla potencjalnego dochodzenia roszczeń odszkodowawczych. Postępowanie karne rządzi się bowiem zupełnie odmiennymi regułami niż cywilne postępowanie odszkodowawcze. W postępowaniu karnym należy ustalić winę imiennie wskazanego członka personelu medycznego, co może być trudne. Podczas gdy do odpowiedzialności odszkodowawczej wystarczy ustalenie zaniedbania diagnostycznego (błąd diagnostyczny), wykonawczego (błąd wykonawczy) lub organizacyjnego (błąd organizacyjnego) członka personelu medycznego bez konieczności wykazania, który z pracowników, współpracowników szpitala ponosi za to odpowiedzialność.

Jeśli w ocenie pacjenta, niektóre okoliczności mogą wynikać tylko z obserwacji innych osób (np. współpacjentów, odwiedzających, rodzin, etc.) wskazanym jest zgromadzenie danych tych osób pozwalających skierować na adres ich zamieszkania wezwania w celu stawiennictwa.

Nie można wykluczyć, że niezbędne może być pilne przeprowadzenie takich zeznać, a to może oznaczać konieczność zabezpieczenia dowodu. Tutaj także wskazana jest wcześniejsza konsultacja z prawnikiem.

Zgromadzona dokumentacja może pozwolić na ustalenie szeregu zjawisk, które występowały zanim pacjentka trafiła szpitala, a które powinny być uwzględnione przy przyjęciu do szpitala. Dla przykładu, informacja o tym, że pacjentka była okresie ciąży hospitalizowana i miała skłonność do infekcji powinna wpływać na decyzje diagnostyczne i zakres monitorowania pacjentki po przyjęciu do szpitala. Częstotliwość i czas wykonanych badań monitorujących KTG, badania laboratoryjne, wykonane zaraz po przyjęciu USG oraz badanie fizykalne będą pokazywały stan pacjentki w momencie przyjęcia do szpitala i wykluczały albo potwierdzały związek tego stanu ze stanem noworodka. To jest niezwykle ważny element analizy przypadku.

Na tym etapie źródłem ważnych informacji jest nie tylko dokumentacja medyczna, w rozumieniu wpisów, zaleceń i opinii lekarza prowadzącego, co do zaaplikowanej farmakologii, zleconych badań, etc., ale także dokumentacja obserwacji pielęgniarki i położonej. Te źródła będą pokazywały nie tylko co się z pacjentką działo, ale także będą pokazywały czy monitoring pacjentki był zgodny ze standardami wiedzy medycznej i diagnostycznej. To te obserwacje mogą też pokazać czy w odpowiednim czasie podjęte zostały określone czynności wykonawcze, zalecane standardami postępowania w takich przypadkach. Zarówno częstotliwość jak i długotrwałość działań diagnostycznych, np. w zakresie KTG, będą pokazywały czy były diagnozowano w tym okresie epizody zaburzenia rytmu pracy serca płodu stwarzające podejrzenie występowania już wówczas krótkotrwałych epizodów niedotlenienia i czy w ogóle diagnozowano te sytuacje, czyli czy np. wykonano USG aby wykluczyć zapętlenie się płodu w pępowinę. Będą także pokazywały czy odpowiednim czasie zidentyfikowano te epizody i prawidłowo zareagowano, np. poprzez włączenie odpowiedniej farmakologii, wykonanie badań diagnostycznych lub decyzję od przedwczesnym rozwiązaniu ciąży.

Odrębnym, bardzo specyficznym, przypadkiem będą porody w przypadku ciąży mnogiej. W tych sytuacjach mamy do czynienia z konglomeratem zjawisk, które z założenia stanowią ryzyko porodu przedwczesnego, a które powinno być zidentyfikowane przez personel z aplikacją środków zaradczych.

Porody w przypadku ciąży mnogiej powinny być odbierane w ośrodkach o odpowiedniej referencji z uwagi na niezbędne kwalifikacje personelu i wyposażenie w sprzęt potrzebny tak do należytego, jednoczesnego monitorowania kilku płodów, odbioru porodu jak i odpowiedniego wyposażenia niezbędnego do opieki po porodowej w przypadku np. wcześniactwa.

Niestety jakaś część takich ciąż jest rozwiązywana przedwcześnie co stanowi czynnik uruchamiający ryzyko wystąpienia niedotlenienia w okresie po porodowym. Taka może być reakcja organizmu wobec przedwczesnego zakończenia ciąży i niewykształcenia się wszystkich organów w stopniu pozwalającym na samodzielną egzystencję. Dlatego tak istotnym jest zidentyfikowanie takich zjawisk i działań personelu medycznego, które pozwolą wykluczyć działania sprzyjające albo wręcz powodujące przedwczesne rozwiązanie ciąży.

Pewnych danych dostarcza także analiza stanu każdego noworodka z osobna, albowiem pozwala ona zidentyfikować dane wspólne i różnicujące każde z płodów. To umożliwia ustalenie czy wystąpiły zjawiska obciążające wszystkie płody czy tylko jeden z nich, a to może być czynnik dający dużo informacji o potencjalnej przyczynie stanu noworodka.

Niski stopień funkcji życiowych noworodka liczony w skali Apgar obliguje personel do podjęcia algorytmu postępowania zgodnego ze standardami i rekomendacjami medycznymi obowiązującymi w takich przypadkach. To jest cały wachlarz czynności. Tytułem przykładu można wskazać, że bardzo dużo istotnych informacji o tym co jest źródłem niedotlenienia i kiedy ono wystąpiło może dostarczyć wynik badania krwi pępowinowej. Analiza równowagi kwasowo-zasadowej, w różnych odstępach czasu może dać bardzo dużo informacji o przebiegu porodu i źródłach potencjalnego zaburzenia oddychania.

Cała dokumentacja odnosząca się do pobytu noworodka na oddziale neonatologii wbrew pozorom pokazać może dużo więcej o stanie płodu niż dziecka nowonarodzonego. Niektóre parametry ustalone na tym etapie dadzą informacje o tym co działo się z dzieckiem w okresie poprzedzającym poród.

W przypadku postępowań o odszkodowanie za błąd medyczny nie jest konieczne ustalenie źródła błędu i osoby odpowiedzialnej ze stuprocentową pewnością. Ponieważ mamy do czynienia z organizmem żywym, zmiennym, w którym zachodzą procesy nie zawsze dające się przewidzieć wystarczającym jest ustalenia wysokiego stopnia prawdopodobieństwa powstania błędu. To w praktyce oznacza konieczność zgromadzenia dowodów uprawdopodabniających określony przebieg zdarzeń jak i dowodów wskazujących na nieprawdopodobieństwo alternatywnego przebiegu zdarzeń.  Dlatego jest to bardzo żmudny, wielowątkowy i skomplikowany proces wymagający przeprowadzenia bardzo rozbudowanego postępowania dowodowego, a co za tym idzie dużego doświadczenia prawnika, który ów proces będzie prowadził. To także jest proces, który trzeba odpowiednio zaprojektować od strony taktyki postępowania, która jest nie mniej ważna niż sama racja stojąca za inicjującym postępowania. Nie wystarczy mieć rację, trzeba ją jeszcze umiejętnie przedstawić w toku procesu.

Na postępowanie w takich sprawach składa się kilka etapów:

Etap analizy – staramy się zgromadzić wszystkie dostępne dowody i zabezpieczyć te dowody, które będą niezbędne w przyszłości. Z racji posiadanego doświadczenia, wiele zjawisk, które co najmniej ocierają się o błędy jesteśmy w stanie sami zidentyfikować. Tam, gdzie mamy do czynienia z wysokospecjalistycznymi problemami próbujemy zasięgnąć konsultacji, które pozwalają ocenić stopień prawdopodobieństwa i źródło błędu.

Etap zgłoszenia roszczeń – jeśli mamy zidentyfikowaną postać zaniedbania oraz ustalony związek między nim a urodzeniem się dziecka w stanie niedotlenienia to przygotowujemy zgłoszenie roszczeń do zakładu ubezpieczeń, w którym placówka medyczna ma zawartą umowę ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej. Roszczenia obejmują kilka kategorii roszczeń (żądań):

• Zadośćuczynienie – czyli rodzaj rekompensaty doznanej krzywdy, utraty szans na szczęśliwe życie
• Odszkodowania – obejmujące np. poniesione już wydatki na leczenie w prywatnych placówkach, rehabilitację, środki opatrunkowe, pielęgnacyjne, itp.
• Wyłożenie z góry sum potrzebnych na przyszłe wydatki – jeśli np. stan zdrowia dziecka wymaga przebudowania mieszkania w celu dostępności wózka dla osoby z niepełnosprawnością, zakupu wózka, urządzeń do domowej rehabilitacji, etc.
• Rentę miesięczną na zwiększone potrzeby – obejmujące wydatki, które są ponoszone stale, w sposób powtarzalny, np. specjalna dieta, wynagrodzenie opiekuna, zabiegi rehabilitacyjne, wyjazdowe turnusy rehabilitacyjne, środki higieniczne, opatrunkowe, leki, dojazdy do placówek medycznych, itp.

Etap negocjacji – postępowanie przed zakładem ubezpieczeń obejmuje cały wachlarz czynności. Jedną z istotniejszych jest zlecenie opracowania opinii przez konsultanta medycznego, który analizując dostarczone dowody ocenia, czy doszło do jakiejś postaci zaniedbania uzasadniającego odpowiedzialność placówki medycznej. Jeśli takie prawdopodobieństwo pojawi uruchamia się proces negocjacji, który może zakończyć się podpisaną ugodą/porozumieniem lub tylko częściową wypłatą roszczeń i koniecznością prowadzenia procesu co do pozostałej części lub całkowitą odmową przyjęcia na siebie odpowiedzialności wobec braku błędu.

Etap postępowania sądowego – na tym etapie przygotowujemy pozew i całą taktykę zgromadzenia i przeprowadzenia dowodów. Elementem ważnym jest przesłuchanie świadków, które stanowi uzupełnienie i konfrontację z treścią dokumentów. Zdecydowanie najtrudniejszym etapem postępowania są opinie biegłych, które muszą potwierdzić istnienie błędu, jego związek z urodzeniem się dziecka w stanie niedotlenienia a także poziom uszczerbku na zdrowiu.  Niekiedy są potrzebne opinie dotyczące kosztów określonych grup wydatków podlegających refundacji. Są to rozbudowane i z reguły długotrwałe procesy.